Не дожидаясь перитонита

По данным медицинской статистики, с 80-х годов прошлого века в тройку «лидеров» в плане экстренной хирургии входят три патологии: холециститы, панкреатиты и аппендициты. И разбираться с ними надо вовремя.

В Гатчинскую больницу ежегодно обращается до полутысячи пациентов с подозрением на холецистит. Что такое механическая желтуха, желчнокаменная болезнь, чем виноваты паразиты, и как быть, если у вас нашли камни, рассказал заведующий 1-м хирургическим отделением Гатчинской КМБ, кандидат медицинских наук, главный хирург Гатчинского района Виталий Ивлев.

- Холециститы – это, своего рода, бич нашего времени. Пациентов с желчнокаменной болезнью и ее осложнениями в Гатчинскую больницу поступает много, и, к сожалению, нередки запущенные случаи: люди до последнего сидят и ждут, когда «само пройдет».

- А оно не проходит? Что чувствует человек с желчнокаменной болезнью?

- Если говорить о желчной патологии, в первую очередь, не надо путать механическую желтуху с обычной – так называемой болезнью Боткина. Механическая желтуха – это всегда хирургическая проблема. Образуется она за счет сдавливания общего желчного протока: это либо блокировка изнутри – когда камень созрел в самом желчном протоке, либо он мигрировал из желчного пузыря, попал в терминальную часть холедоха и встал, как пробка. Отсюда появляется растяжение в протоковой системе, желчные пути становятся более широкими, отток нарушен, как следствие – боль и быстро нарастающая желтуха. Если при этом задействован еще и панкреатический проток, боль будет более выраженная, она будет носить опоясывающий характер, отдавать в спину и т.д., и здесь уже на первый план выходит панкреатит, а холецистит или холедохолитиаз может стать второстепенным.

Как правило, осложненная желчнокаменная болезнь сопровождается резким появлением желтушности, кожным зудом. Однако болевой синдром – боль в животе и, в частности, в правом подреберье – может и отсутствовать. И для некоторых это является успокоением: «боли нет, но я желтый, посижу дома, все пройдет». На самом деле это еще более серьезная проблема, потому что желтуха без боли – предвестник не только инфекционных поражений печени, но еще и формирования онкологического процесса, в той же самой головке поджелудочной железы. Поэтому чем быстрее пациент обратится к врачу, тем лучше.

- Т.е. выжидать с камнями в желчевыводящих путях противопоказано?

- Беда в том, что пациенты часто не отдают себе отчета, когда случайно узнают о камнях в желчном пузыре. К сожалению, есть и врачи, которые так же рассуждают: не болит – живи с этим дальше, маленькие камешки благополучно проскочат. Это самая дичайшая неправда, потому что маленький камень проскочить может, но не до конца. Он встанет в терминальной части холедоха – и да здравствует механическая желтуха со всеми вытекающими последствиями.

Другое заблуждение: если камень большой, он уже никуда не проскочит – будет себе лежать в желчном пузыре, никому не мешая. Но чем крупнее камень, тем больше вероятность того, что он постепенно проест стенку желчного пузыря и вывалится в кишку, в живот – в свободное пространство. Желчь потечет в брюшную полость, сформируется желчный перитонит, и тут – вплоть до летального исхода.

- Операция при холецистите неизбежна?

- Давно установлено, что носительство камней в желчном пузыре является показанием к оперативному вмешательству. Кстати, при наличии полипов тоже показана операция, потому что они могут малигнизироваться. Малигнизация (преобразование нормальных клеток в раковые) вызывает увеличение объема вмешательства. Поэтому в данной ситуации, когда нашли камни или полипы, будьте любезны – на стол.

- А нельзя вытащить камни, но оставить пузырь?

- Это еще один вопрос, который всегда задают пациенты. Безусловно, ничего лишнего в организме нет (закроем глаза на высказывание Мечникова о том, что у нас полно рудиментов и атавизмов). Но если у пациента начали формироваться камни в желчном пузыре, не исключено, что следующий виток этой болезни станет еще более выраженным, поэтому, к сожалению, приходится убирать весь желчный пузырь.

- Насколько это сложная операция, как долго длится госпитализация?

- Если камни только в желчном пузыре, никуда не мигрировали, можно выполнить лапароскопическое вмешательство: убрать желчный пузырь и благополучно отпустить человека домой – питаться три месяца по диете № 5 по Певзнеру, чтобы он комфортно вошел в новую жизнь – без желчного пузыря.

Если при наличии желчнокаменной болезни в анамнезе есть желтухи, перенесенные хронические заболевания, операции на верхних отделах живота, это категория пациентов с трудной холецистэктомией (операцией по удалению желчного пузыря), которая проводится в Ленинградской областной больнице. Но зачастую пациенты приезжают к нам в таком состоянии, что мы вынуждены экстренно оперировать, и довольно часто такие операции выполняются открыто – справиться лапароскопически не удается. После открытого вмешательства пациент недели две проводит в стационаре, протоки дренируются, человек ходит с трубочками. 

Если не доводить до этого, после лапароскопического вмешательства мы отпускаем домой на третий-четвертый день, послеоперационный период проходит без дренажей.

- Виталий Викторович, откуда вообще берутся камни, и могут ли они появиться снова – после операции?

- Это связано с тем, что в желчных путях могут находиться различные микроорганизмы. Те же лямблии. Да, там они долго не живут, но если успевают вжиться в стенку желчных протоков, то их постепенное умирание вызывает химическое изменение желчи. Появляется песчинка, вокруг которой желчь начинает сгущаться – формируется камень. Он может сформироваться как в пузыре (что чаще, потому что там есть элемент застоя), так и в протоках. Поэтому, если мы убрали пузырь, это еще не значит, что у пациента не окажется камней в протоках.

- Играет ли роль наследственный фактор?

- Появление камней зависит сугубо от носительства хронической инфекции в организме. Никакой генетической предрасположенности здесь нет. В основной массе, причина желчнокаменной болезни – инфекция. Лямблиоз – один из вариантов. Но может быть все, что угодно. Например, бактерия эшерихия коли, которая живет у нас в тонкой и толстой кишке, клебсиеллы, которые, помимо пневмонии, тоже вызывают патологию желчных путей. Инфекционного агента в нашем организме более чем достаточно, чтобы развилась любая патология.

- Существует ли профилактика холециститов, кроме регулярного мытья рук?

- Дети, как правило, не страдают такой патологией. А после 18 лет надо хотя бы раз в три года делать ультразвуковое исследование органов брюшной полости – печени, желчного пузыря (у нас было несколько случаев операций 17-18-летних с желчнокаменной болезнью). Лицам старше 45 лет следует делать УЗИ раз в два года. 

Если при исследовании в желчи обнаружатся какие-то конкременты – новообразованные сгустки, гастроэнтеролог назначит желчегонные препараты. Есть ряд современных средств, которые не только позволяют растворить эти зачатки камней, но меняют структуру самой желчи. Однако делать это можно только в том случае, если мы видим впервые возникшие маленькие конкременты, мягкие комочки желчи. Изначально ведь это фактически билирубин, и камни – билирубиновые, поэтому на них можно воздействовать лекарственными препаратами и растворить таким образом. Но как только в этот комок желчи попадет песчинка, появится кальцинат – по сути, камень, не мягкий, то здесь уже растворять опасно. Он может уменьшиться до размера плотного камня, начать мигрировать и застрять.

- Много пациентов с холециститами в Гатчинской КМБ?

- Очень много. В основной массе это лица 60-70 лет, но есть и те, кому только за сорок. Видимо, питание стало менее качественным, происходят застойные изменения в желчных путях. И вторая возможная причина: с возрастом моторика всех систем организма начинает страдать.

Поступают пациенты с отягощенным анамнезом. Мы стараемся оперировать лапароскопически, но чем старше пациент, чем больше у него «букет» заболеваний, тем выше необходимость делать открытую операцию.

- Почему? Разве лапароскопия не считается более щадящей?

- Дело в том, что при лапароскопической операции внутрь попадает большой объем воздуха, и газовая подушка в животе давит на диафрагму и вызывает нарушения дыхательной системы. Как следствие, страдает сердечно-сосудистая система. Поэтому возрастным пациентам чаще делается открытое вмешательство.

- Виталий Викторович, что делать, если есть подозрение на желчнокаменную болезнь?

- Посыл всегда такой: если вы находите у себя камни, надо решать здесь и сейчас. К сожалению, это может коснуться каждого, причем в самом неподходящем месте и времени. Один из моих пациентов (врач) поехал отдыхать на юг, и там у него резко заболел бок. Он принял но-шпу, снял спазм, но приступ повторился. Потом он начал желтеть и понял, что с ним случилась беда. Но деньги-то за путевку заплачены! И он добросовестно десять дней отдыхал на курорте, потом приехал к нам – с разорванным желчным пузырем, гангреной и желчным перитонитом. Спасли его буквально чудом. А надо было обратиться к врачу прямо на месте – там же, где отдыхал, в Крыму. Удалили бы желчный пузырь, и отгулял бы свой отпуск позже.

Часто люди прячутся от реальности за отрицанием: «Я не желтый – это свет плохо падает». И чем дольше затягивается процесс, тем сложнее потом лечить. В итоге к нам нередко приезжают пациенты с осложненным холециститом или с неоперабельной опухолью головки поджелудочной железы.

- Куда обращаться, если пожелтел и т.д.?

- Прежде всего, к участковому терапевту. Если терапевт понимает, что это не инфекционная желтуха, он передаст пациента в руки хирургов. За год, в среднем, у нас проходит 400-500 пациентов с подозрением на холецистит, из них около 10% – онкологические больные. Шанс помочь есть.

- Вы проводите и экстренные, и плановые операции?

- Да, вся острая хирургия проводится здесь. Трудные холецистэктомии также делаем при необходимости, и есть процент плановых пациентов – тех, кто приходит лечиться вовремя. У многих граждан есть предубеждение к районным больницам: принято считать, что за квалифицированной медицинской помощью нужно куда-то ехать. Однако качество плановых операций у нас, в Гатчинской КМБ, такое же, как в областной больнице или в федеральном центре. Сравнение показало равные результаты. 

Беседовала Екатерина Дзюба